الجراحة التنظيرية للبدانة المفرطة:
تُعدّ الجراحة التنظيرية للبطن للتخلص من البدانة خياراً مناسباً للأشخاص الذين يعانون من زيادة كبيرة بالوزن. حيث ينطوي تنظير البطن على استخدام تلسكوب متخصص (منظار البطن) قادر على إحداث شق صغير جداً في منطقة البطن. سنتحدث في هذه المقالة عن:
- تعريف البدانة المفرطة؟
- خيارات العلاج الدوائي والجراحي للبدانة المفرطة.
- كيفية إجراء الجراحة التنظيرية للبدانة.
- النتائج المتوقعة لهذه الجراحة.
- ما هو المتوقع بعد اجراء الجراحة التنظيرية للبدانة.
ما هي البدانة المفرطة؟
تعرف البدانة المفرطة، والتي تُعرف أحيانًا باسم “البدانة المرضية”، بأنها زيادة 100رطل (45.5 كغ) أو 100 ٪ فوق وزن الجسم المثالي حيث يحدد هذا وفقا لشركة متروبوليتان للتأمين الصحي التي لديها جداول بين الطول والوزن، كما وجد أن 3-5 ٪ من سكان الولايات المتحدة البالغين يعانون من البدانة المفرطة، وهذا مرتبط بتطور المضاعفات المهددة للحياة مثل ارتفاع ضغط الدم والسكري وامراض الشريان التاجي وغيرها.
أثبتت جراحة البدانة أنها العلاج الوحيد الفعال للبدانة المفرطة على المدى الطويل وذلك بعد تجريب مختلف الاساليب العلاجية الاخرى بما في ذلك تناول طعام منخفض السعرات الحرارية وتغيير نمط الحياة وممارسة التمارين الرياضية.
أسباب البدانة المفرطة؟
إن أسباب البدانة المفرطة غير معروفة بصورة واضحة على وجه التحديد. فالأشخاص الذين يعانون من البدانة المفرطة، تكون العتبة التي عندها يبدأ الجسم بتخزين الطاقة مرتفعة للغاية بحيث أن تغير مجال العتبة ناجم عن انخفاض التمثيل الغذائي مع انخفاض بمصروف الطاقة، أو الإفراط في السعرات الحرارية، أو العوامل مجتمعة. هناك مقالات علمية تشير إلى أن البدانة قد تكون بدانة موروثة.
تكون البدانة المفرطة غالباً كنتيجة لمجموعة من العوامل الوراثية، النفسية، الاجتماعية، البيئية والثقافية التي تتفاعل مع بعضها البعض بالإضافة لعدم سيطرة المريض على نفسه وتناوله لطعام غير متوازن مما يؤدي لاضطراب في الشهية ومعدل الاستقلاب.
ما هي خيارات العلاج؟
العلاج الدوائي
خلص المؤتمر الوطني للمعاهد الصحية عام 1991 إلى أن الاجراءات غير الجراحية لفقدان الوزن عند مرضى البدانة المفرطة، غير مفيدة على المدى الطويل (مع بعض الاستثناءات).
فقد تم إجراء دراسة على عدد من المرضى اللذين يعانون من البدانة المفرطة وتمت معالجتهم بخيارات علاجية غير جراحية فكانت النتائج أن غالبية المرضى استعادوا وزنهم المفقود خلال 5 سنوات، على الرغم من التزامهم بتعليمات الطبيب وتناولهم للأدوية المخصصة لفقدان الوزن، وبالتالي لا يبدو العلاج الدوائي ذا فعالية على المدى الطويل في حالة البدانة المرضية آخذين بعين الاعتبار أن الأدوية التي تخفض الشهية تخفض الوزن من 11 إلى 22 رطلاً، ولكن تحدث زيادة سريعة بالوزن بمجرد التوقف عن تناول الدواء.
تعتمد مختلف برامج إنقاص الوزن على تغيير نمط الحياة بالإضافة لاتباع نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية مع وجوب زيادة النشاط البدني، حيث تم توثيق حالات من فقدان الوزن بمقدار رطل الى رطلين أسبوعياً ولكن تمت استعادة الوزن المفقود بعد 5 سنوات.
العلاج الجراحي
تمت دراسة عدة عمليات لفقدان الوزن على مدار ال 40-50 سنة الماضية من عمليات: رأب المعدة النطاقي العمودي (تدبيس المعدة) وربط المعدة وجراحة مجازاة المعدة Roux-en-Y، وعمليات تقليل الامتصاص (تحويل طحالي بنكرياسي، تبديل الاثني عشر).
تتضمن جراحة رأب المعدة ذو النطاق العريض وضع حلقة صغيرة تقيد مخرج أسفل المعدة ويتم تقوية المخرج بقطعة من الشاش وذلك لمنعه من التمزق والتمدد.
تتضمن جراحة ربط المعدة بالتنظير وضع حلقة 1/2 بوصة حول الجزء العلوي من المعدة وبالتالي تتشكل حلقة صغيرة مع مخرج ثابت في أسفل المعدة.
تتضمن جراحة ربط المعدة القابل للتعديل -والتي وافقت عليها إدارة الغذاء والدواء في يونيو 2001– استخدام شريط من السالين العقيم لجعل مدخل المعدة أصغر مما يعيق الطعام من مغادرة الحلقة. هذه الحلقة تحبس الطعام في الجزء العلوي من المعدة وتعيق مروره الى بقية المعدة بحيث يصبح الجزء العلوي من المعدة مملوء والسلفي فارغ وبالتالي يرسل الجزء المملوء إشارة عصبية الى الدماغ بالشعور بالشبع.
تتضمن جراحة مجازاة المعدة تقسيم المعدة وتشكيل جيب معدي صغير بحيث يتم توصيل الجيب الجديد بأطوال متفاوتة مع الأمعاء الدقيقة بحيث يصبح شكل الانبوب الهضمي على شكل حرف Y (مجازة تفاغر معوي بشكل واي Roux-en-Y).
تسبب عمليات الحد من الامتصاص فقدان الوزن عن طريق تقليل امتصاص السعرات الحرارية في الأمعاء وتنطوي هذه العمليات على تقليل حجم المعدة وربط معظم الأمعاء.
إن الاختيار بين الإجراءات الجراحية المختلفة يتعلق بما يفضله طبيب الجراحة والنمط الغذائي للمريض.
ما هي ميزات جراحة البدانة بالتنظير؟
تتضمن ميزات الجراحة التنظيرية للبدانة ما يلي:
- ألم أقل بعد العمل الجراحي.
- مدة إقامة أقل في المستشفى.
- عودة أسرع إلى العمل.
- تحسينات تجميلية.
من هو المرشح لإجراء جراحة البدانة بالتنظير؟
وضع المعهد الوطني للصحة المبادئ التوجيهية التالية لاختيار المرضى لجراحة البدانة:
- المرضى اللذين يتجاوز وزنهم وزن الجسم المثالي بحوالي 100 رطل (45.5 كجم) أو 100 ٪ فوق وزن الجسم المثالي.
- المرضى اللذين لا يعانون من أمراض استقلابية أو هرمونية.
- المرضى اللذين يعانون من اضرابات (جسدية، نفسية، اجتماعية، أو اقتصادية) حيث أن إنقاص الوزن يحسن من مستوى صحتهم، وهذا يشمل ارتفاع ضغط الدم، داء السكري، أمراض القلب، أمراض الرئة، اضطرابات التنفس والتهاب المفاصل، على سبيل المثال لا الحصر.
- المريض المدرك للعمل الجراحي المختار بما في ذلك المخاطر والمضاعفات المحتمل حدوثها.
- المريض المستعد للفحص المتكرر والمتابعة من قبل الطبيب وذلك لعدة سنوات.
- المريض الذي قام بإجراء العلاج الدوائي دون جدوى.
في بعض الحالات النادرة، يكون المريض الذي يعاني من مشكلة (مشاكل) طبية أخرى ولا يزيد وزنه عن 100 رطل أو 100٪ فوق وزن الجسم المثالي مرشح للعمل الجراحي لأنه سيستفيد من إنقاص الوزن.
ما هو التحضير المطلوب؟
- يقوم طبيب الجراحة بإجراء تقييم طبي شامل بحيث يحدد من خلاله حالة المريض وهل هو بحاجة لجراحة البدانة بالتنظير.
- يقوم طبيب الجراحة بإجراء اختبارات تشخيصية إضافية مثل تقييم نوعية التغذية وذلك إذا دعت الحاجة.
- إجراء تقييم نفسي لتحديد قدرة المريض على ملائمته التغيرات بعد العمل الجراحي.
- إجراء تشاور بين الأطباء الاخصائيين، مثل طبيب أمراض القلب، طبيب الصدرية أو طبيب الغدد الصماء وهذا مرتبط بحالة المريض الصحية.
- تشجيع المرضى في المشاركة الدائمة بمجموعات دعم البدانة.
- ينبغي الحصول على موافقة خطية من المريض قبل إجراء العمل الجراحي وذلك بعد معرفته لفوائد ومخاطر هذه العملية.
- يبدأ المريض باتباع نظام غذائي مبني على السوائل، وذلك في اليوم السابق للجراحة.
- من المحتمل وأثناء العمل الجراحي الاحتياج لنقل وحدة دم كاملة و / أو وحدة صفائح دموية وهذا يعود لحالة المريض.
- يطلب طبيب الجراحة منك إفراغ القولون تماماً وتطهير أمعائك وذلك قبل الجراحة.
- يوصى بالاستحمام في الليلة السابقة للعمل الجراحي.
- يتوجب عليك الانقطاع عن تناول الطعام والشراب وذلك بعد منتصف الليلة السابقة للعمل الجراحي. باستثناء الأدوية التي أخبرك عنها طبيب الجراحة فتناولها في صباح يوم العمل الجراحي مع قليل من الماء فقط.
- يتوجب عدم تناول بعض أنواع الأدوية (من عدة أيام لأسبوع) قبل العمل الجراحي كالأسبرين ومميعات الدم والأدوية المضادة للالتهابات (التهاب المفاصل) وفيتامين E.
- يتوجب عدم تناول الأدوية التي تخفض الوزن لمدة أسبوعين قبل موعد العمل الجراحي.
- الاقلاع عن التدخين والتحضير لأي مساعدة قد تحتاجها في المنزل.
كيف يتم إجراء جراحة البدانة بالتنظير؟
يحدث الطبيب شق صغير (1/4 إلى 1/2 بوصة) لدخول البطن بواسطة القنية أو الكانيولا cannula (أداة تشبه الأنبوب الضيق)، ويتم إدخال منظار البطن الموصول بكاميرا صغيرة الحجم من خلال الشق، ويتم عرض الصورة على الشاشة فيشاهد الطبيب صورة مكبرة للمعدة والأعضاء الداخلية الأخرى.
يتم إحداث خمسة إلى ستة شقوق صغيرة مع وضع الكانيولا وذلك لإجراء العملية. فالعملية بأكملها تتم داخل البطن بعد توسيعه بغاز ثاني أكسيد الكربون (CO2) وتتم إزالة الغاز فور الانتهاء من العملية.
ماذا يحدث إن لم تجر العملية بالتنظير؟
لا يمكن إجراء هذه الجراحة عند بعض المرضى اللذين خضعوا لعمل جراحي سابق بمنطقة البطن ولديهم ندبات، أو عدم قدرة الطبيب على مشاهدة الاعضاء الداخلية للمريض، أو حدوث نزيف أثناء العمل الجراحي مما يحتم على الطبيب اللجوء إلى اجراءات أخرى (التحول لجراحة مفتوحة).
إن إجراء العملية المفتوحة قرار يتخذه طبيب الجراحة قبل أو أثناء العمل الجراحي، وذلك عند شعوره بأنه من الأفضل تحويل الجراحة من تنظيرية لمفتوحة ليضمن سلامة المريض.
ما الذي يجب أن أتوقعه يوم الجراحة؟
- وصولك الى المستشفى صباح يوم العمل الجراحي.
- تحضيرك قبل الجراحة وارتداءك لثوب المستشفى.
- يقوم أحد الممرضين بوضع إبرة / قسطرة وريدية لتمرير الادوية أثناء العمل الجراحي.
- تناولك لبعض الأدوية يكون ضرورياً قبل العمل الجراحي.
- سيقابلك طبيب التخدير ويناقش موضوع التخدير معك.
- ستكون تحت التخدير العام أثناء العملية، والتي قد تستمر لعدة ساعات.
- بعد العملية، يتم إرسالك إلى غرفة الانعاش حتى تستيقظ تماماً.
- بعد ذلك يتم إرسالك إلى غرفة في المستشفى.
- غالبية المرضى يبقون في المستشفى ليلة الجراحة وقد يحتاجون للمكوث لأيام إضافية للتعافي من الجراحة.
ما هي النتائج المتوقعة بعد إجراء جراحة البدانة التنظيرية؟
فقدان الوزن
أكدت الدراسات أن فقدان الوزن باستخدام جراحة مجاز المعدة يكون أعلى منه في جراحتي رأب المعدة أو ربطها، ولكن تظهر جميعها نتائج جيدة إلى ممتازة، حيث تشير معظم التقارير بحدوث فقدان الوزن الزائد بنسبة 40-50 ٪ باستخدام تقنية رأب المعدة و ربط المعدة وفقدان 65-70 ٪ من الوزن الزائد في الجسم بتقنية مجاز المعدة بعد عام من الجراحة ،كما أن عمليات تقليل الامتصاص تحقق خسارة وزن من 70-80 ٪ بعد عام، وأخيراً يستمر فقدان الوزن في جميع التقنيات لمدة 18-24 شهراً بعد الجراحة، ولكن من الشائع حدوث زيادة بالوزن بعد حوالي سنتين إلى خمس سنوات.
تأثير الجراحة على الحالات الطبية المرتبطة بها
أفاد الكثير من المرضى بتحسن في المزاج وجوانب عديدة أخرى نفسية أو اجتماعية عديدة بالإضافة للتخلص من امراض الجهاز التنفسي وانخفاض في ضغط الدم ومعدل الكوليسترول وتحسن ملحوظ لدى مرضى السكري.
ما هي المضاعفات التي يمكن أن تحدث؟
على الرغم من أمان العملية، فقد تحدث مضاعفات مثل أي عمل جراحي آخر، مع نسب وفيات منخفضة (أقل من 2 ٪) وذلك بمختلف أنواع جراحات التنظيرية للبدانة، ومن جهة اخرى هنالك مضاعفات قد تصل إلى 10% كحدوث التهاب أو فتق للجرح، ثقب أو انسداد في الأمعاء، قرحة ثانوية، مشاكل بالرئة والجلطات الدموية في الساقين.
من الممكن أن تنشأ بعد الجراحة مشاكل تحتاج لجراحة تالية لمعالجتها كتوسع الجيب، القيء المستمر، قرحة معدية أو الفشل في فقدان الوزن. في حالات نادرة، يكون عكس العملية ضرورياً بسبب مضاعفات الجراحة، مع التنويه إلى أن معدلات المضاعفات الجراحية في الجراحة التالية تكون أعلى من الأولى.
تعد حصى المرارة شائعة لدى مرضى البدانة، حيث تتماشى أعراض الحصيات المرارية مع فقدان الوزن، وبالتالي فإن العديد من الأطباء يتخذون قراراً بالعلاج الدوائي أو يقومون باستئصال المرارة أثناء الجراحة التنظيرية للبدانة بعد مناقشة المريض وقبل العمل الجراحي.
تحدث حالات نقص في الفيتامينات بعد إجراء جراحة مجاز المعدة كفيتامين ب 12 وحمض الفوليك والحديد وبالتالي يتوجب تناول الفيتامينات والمكملات الغذائية لمنع حدوث هذا النقص، وقد تحدث “متلازمة الإغراق المعدية” وهي عبارة عن ألم في البطن، مع تشنج، وتعرق، وإسهال بحيث نميزها عند حدوث هذه الأعراض بعد تناول المشروبات والأطعمة التي تحتوي على نسبة عالية من السكر، وهنا على المرضى تجنب تناول الأطعمة الغنية بالسكر لمنع هذه الأعراض.
تترافق عمليات تقليل الامتصاص مع عوز بالفيتامينات مشابه للعوز الحاصل بعد إجراء جراحة مجاز المعدة، بالإضافة لنقص بالبروتين كما أن الإسهال شائع أيضا وهذا مرتبط بكمية الدهون المتناولة.
تحتاج النساء اللواتي أصبحن حوامل بعد الجراحة إلى اهتمام خاص من قبل أطبائهن وفرق الرعاية الصحية.
أخيراً إن نسب اختلاطات جراحات البدانة بالتنظير تساوي أو تقل عن نسب اختلاطات الجراحات التقليدية.
ماذا تتوقع بعد الجراحة؟
يمكث المريض عادة من يوم لثلاثة أيام في المستشفى بعد إجراء الجراحة التنظيرية، مع وجود أنبوب في الأنف لمنع تناول أي شيء حتى تتم إزالته فتكون التغذية وريدية، وسيتمكن المريض من المشي بعدها.
سيطلب الطبيب من المريض القيام ببعض تمارين التنفس ويتناول مسكنات الالم عند الضرورة.
في صباح اليوم التالي للجراحة سيخضع المريض لأشعة سينية في المعدة يتمكن الطبيب من خلالها من معرفة نجاح تدبيس المعدة وذلك قبل سماحه بتناول الطعام، وعند عدم وجود تسرب أو انسداد (الحالة المعتادة)، سيُسمح بالحصول على مقدار ربع كأس من السوائل كل ساعة، وستتم زيادتها بشكل تدريجي. يسمح بعض الأطباء بتناول طعام الأطفال “طعام مهروس” لمدة أسبوع أو أسبوعين بعد العودة للمنزل.
يتم تشجيع المرضى على المشي والمشاركة في النشاطات الخفيفة، ومن المهم أن يستمروا بتمارين التنفس في المنزل.
يعد ألم الجراحات التنظيرية خفيفاً بالرغم من أن بعض المرضى قد يحتاجون إلى مسكنات الألم، وسيناقش الطبيب حدوث أية تغييرات في النظام الغذائي، فمن المهم دوماً اتباع تعليمات الطبيب. على الرغم من أن الكثير من المرضى يشعرون بتحسن في غضون بضعة أيام، ولكن الجسم يحتاج إلى وقت للشفاء.
سيعاود المرضى ممارسة معظم أنشطتهم المعتادة في غضون أسبوع إلى أسبوعين كالاستحمام، قيادة السيارة، صعود درج، وممارسة التمارين الرياضية الخفيفة.
يتوجب عليك الاتصال بالطبيب وتحديد موعد للمتابعة في غضون أسبوعين بعد العملية.
متى يتوجب عليك الاتصال بالطبيب؟
لا تتردد بالاتصال بطبيبك عند ظهور أي مما يلي:
- الحمى المستمرة فوق 39 درجة مئوية.
- ظهور نزيف.
- زيادة تورم البطن أو الألم.
- الغثيان المستمر أو القيء.
- شعورك بقشعريرة.
- السعال المستمر وضيق في التنفس.
- صعوبة مستمرة في البلع لعدة أسابيع.
- نزف من أي شق.
- تورم الساق.